Gli inibitori di pompa protonica (dall’inglese proton pump inhibitors, PPI) sono tra i farmaci più utilizzati al mondo. Questi farmaci, definiti gastroprotettori, vengono impiegati nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo, ma non solo. Grazie alla loro capacità di ridurre in modo efficace la secrezione acida dello stomaco, vengono utilizzati in molte altre condizioni acido-correlate, come la terapia eradicante l’infezione da Helicobacter pylori, il trattamento per la prevenzione e guarigione dell’ulcera peptica e la gastroprotezione nei pazienti che assumono per esempio farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) e anti-aggreganti.
Che cosa sono
Gli inibitori della pompa protonica (IPP) sono farmaci che servono a ridurre l'acidità dei succhi gastrici.
In particolare, essi appartengono alla categoria dei farmaci antisecretivi, così detti in quanto agiscono bloccando la secrezione di acido cloridrico da parte delle cellule dello stomaco deputate a questo compito (cellule parietali).
Altri farmaci antisecretivi di comune utilizzo sono gli antagonisti dei recettori H2, atti a bloccare l’azione dell’istamina sulle cellule parietali dello stomaco, diminuendo il rilascio di acido cloridrico.
Come funzionano
Gli inibitori della pompa protonica bloccano in modo stabile l'enzima H+/K+-ATPasi (idrogeno-potassio adenosintrifosfatasi), noto appunto come “pompa protonica”, dalla cui azione dipende il rilascio di acido cloridrico da parte delle cellule parietali della mucosa gastrica. La pompa protonica è una proteina di membrana presente nei cosiddetti canalicoli secretori della membrana delle cellule parietali dello stomaco.
Gli inibitori della pompa protonica sono in realtà dei “pro-farmaci” in quanto richiedono l’attivazione in un ambiente acido. La loro forma attivata si lega all’enzima H+/K+-ATPasi, inattivando la pompa protonica in modo irreversibile. La secrezione di acido gastrico riprende solo quando nuove molecole di H+/K+-ATPasi vengono sintetizzate ed espresse. In questo modo, nonostante gli inibitori della pompa protonica abbiano un’emivita plasmatica (parametro che indica il tempo richiesto per ridurre del 50 per cento la concentrazione nel plasma di un farmaco) inferiore alle due ore, riescono a sopprimere in modo prolungato (24-48 ore) la secrezione acida.
Dato il loro meccanismo di azione, questi farmaci bloccano la pompa protonica a prescindere dai diversi stimoli che possono attivarla sia in condizioni basali (a digiuno) sia in seguito ad assunzione di cibo, risultando così molto efficaci nel contrastare l'iperacidità gastrica indipendentemente dalle sue cause.
Poiché è necessario un pH acido nei canalicoli delle cellule parietali per attivare la molecola di gastroprotettore e poiché il cibo stimola la produzione di acido gastrico, i farmaci di questa classe dovrebbero essere somministrati almeno 30 minuti prima dei pasti.
Non tutte le pompe protoniche o tutte le cellule parietali sono attive allo stesso tempo, quindi la massima abolizione della secrezione acida gastrica si ottiene dopo dosaggi ripetuti di farmaco. Per esempio sono necessari da due a cinque giorni di terapia a dosaggio pieno di farmaco, assunto una volta al giorno, per raggiungere un’inibizione del 70 per cento. Se invece si assume il farmaco due volte al giorno, diminuisce il tempo necessario per il raggiungimento dell’inibizione completa. Tuttavia, pare che questa strategia non migliori il risultato, quindi in genere si opta per un’unica somministrazione giornaliera.
Quali sono
Le molecole appartenenti al gruppo degli inibitori della pompa protonica al momento disponibili in Italia sono cinque: omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo.
Sono disponibili anche formulazioni che non necessitano di ricetta medica e sono pertanto adatte all’alutomedicazione.
Queste molecole hanno dimostrato un’efficacia sovrapponibile: la scelta del farmaco più adatto va quindi valutata di volta in volta in base alle caratteristiche del singolo principio attivo. Per esempio il medico potrebbe propendere per la prescrizione del pantoprazolo nei pazienti che assumono anche altre terapie, visto che questo farmaco presenta minori interazioni farmacologiche, mentre il lansoprazolo potrebbe essere indicato in caso di eventi acuti visto che è caratterizzato da una maggiore rapidità nel risolvere i sintomi.
Indicazioni
Gli inibitori della pompa protonica sono impiegati nella terapia di svariate condizioni e malattie legate a iperacidità gastrica come dispepsia acido correlata, ulcera gastroduodenale e sindrome di Zollinger-Ellison. Quest’ultima è una patologia grave (per fortuna rara) caratterizzata da un aumento della secrezione degli acidi gastrici, da ulcerazioni peptiche e da una elevata concentrazione di gastrina nel sangue (fenomeni secondari alla presenza di un tumore secernente gastrina o gastrinoma).
Questi gastroprotettori vengono utilizzati anche per il trattamento e la prevenzione dell'esofagite associata a malattia da reflusso gastroesofageo, per il trattamento e la prevenzione dell'ulcera gastroduodenale nel corso di terapie con antinfiammatori non steroidei (Fans), e in aggiunta agli antibiotici, nel trattamento per l'eradicazione di Helicobacter pylori. Inoltre, dati recenti suggeriscono che la terapia a base di inibitori della pompa protonica ad alte dosi possa prevenire lo sviluppo dell’adenocarcinoma esofageo nei pazienti con esofago di Barrett (una forma patologica che si riscontra nell'8-20 per cento dei malati di reflusso gastroesofageo, considerata una vera e propria precancerosi).
In casi selezionati gli inibitori della pompa protonica possono essere impiegati, su indicazione del pediatra, anche nei bambini. La malattia da reflusso gastroesofageo, in particolare, è molte frequente nei piccoli: circa il 70 per cento dei bimbi al quarto mese di vita presenta un reflusso fisiologico dovuto all’alimentazione liquida e all’immaturità del cardias, la valvola posta tra esofago e stomaco che dovrebbe impedire la risalita di cibo. In genere questo problema si risolve entro il 12°-18° mese con l’introduzione di cibi solidi e la maturazione del cardias. Tuttavia, una minoranza di bambini può continuare ad avere rigurgiti e fastidi e sviluppare la malattia da reflusso gastroesofageo. In questi casi può essere preso in considerazione il trattamento con inibitori della pompa protonica, mentre nel bambino sano sotto l'anno di vita il rigurgito e/o il vomito, in assenza di sintomi di allarme, possono essere alleviati con accorgimenti posturali e dietetici senza necessità di ricorrere a una terapia farmacologica.
L’unico inibitore della pompa protonica approvato nell’età pediatrica è l’omeprazolo, mentre nessun farmaco di questa classe è espressamente approvato per l’uso nelle donne in gravidanza.
Come detto, la potenza e l’efficacia dei diversi inibitori della pompa protonica risultano essere molto simili. Quando vengono somministrati una volta al giorno a dosaggi standard, consentono la guarigione, verificata con l’endoscopia, nella maggior parte dei pazienti (più del 90 per cento) con ulcera duodenale, ulcera gastrica e malattia da reflusso gastroesofageo.
Questi farmaci sono disponibili in diversi dosaggi. Il dosaggio ottimale da utilizzare è in genere tra i 20-40 mg nel trattamento dell’ulcera peptica e della malattia da reflusso gastroesofageo moderata-grave e di 15-20 mg nella prevenzione della gastropatia da farmaci antinfiammatori non steroidei (Fans), nelle forme lievi della malattia da reflusso gastroesofageo e nella terapia di mantenimento.
Effetti collaterali
In genere gli inibitori della pompa protonica sono farmaci ben tollerati, che danno infrequentemente effetti collaterali. Tra questi i più comuni sono cefalea, diarrea, dolori addominali e nausea.
Negli ultimi anni, tuttavia, il loro profilo di sicurezza è stato messo in discussione da diversi studi che ne hanno collegato l'uso cronico a importanti reazioni avverse.
Alcuni studi osservazionali hanno infatti suggerito un’associazione tra la loro assunzione e il rischio di polmonite, diabete, osteoporosi, infezioni intestinali, eventi cerebrovascolari, insufficienza renale cronica e persino demenza. Altri studi hanno però in parte smentito questi sospetti, indicando che quando questi farmaci vengono prescritti in modo appropriato, con le giuste indicazioni, i benefici superano di gran lunga i potenziali rischi. Rimane solo il dubbio su alcune forme di infezioni gastrointestinali (in particolare quelle da Clostridium difficile), tema meritevole di maggiori osservazioni prima di trarre considerazioni conclusive.
Prima di prescriverli, a volte con superficialità come spesso accade negli anziani, bisogna comunque tenere presente che gli inibitori della pompa protonica riducono la secrezione acida dello stomaco, una funzione utile per esempio perché aiuta ad assorbire alcune importanti sostanze, come il calcio e il ferro, e perché riduce la quantità di batteri che introduciamo con il cibo, creando una sorta di barriera gastrica e riducendo così il rischio di infezioni intestinali. Grande cautela è quindi necessaria, soprattutto se si prospetta un loro impiego per lunghi periodi di tempo.
Da tenere in considerazione durante il trattamento con inibitori della pompa protonica è inoltre la possibilità che essi interferiscano con il metabolismo di altri farmaci (anticoagulanti, contraccettivi, antiepilettici, cardiotonici, antibiotici, psicofarmaci ecce.) assunti nello stesso periodo e che possano limitare l'assorbimento intestinale di alcuni nutrienti (in particolare la vitamina B12).
Il loro utilizzo va infine valutato con cautela in caso di insufficienza epatica, insufficienza renale, gravidanza e allattamento.
