Attenzione ai segni premonitori, primi fra tutti un rialzo della pressione e la comparsa agli arti di gonfiore.
La pre-eclampsia (detta anche gestosi) è una condizione patologica che si verifica durante la seconda metà della gestazione (dopo la 20a settimana), ma possibilmente anche dopo il parto, nel 2-8% delle future madri.
Dal punto di vista clinico tale condizione è caratterizzata da ipertensione di nuova insorgenza (in donne con pressione arteriosa precedentemente normale), stabile (presente in più misurazioni successive distanziate di 4-6 ore), con valori superiori a 140/90 mmHg e associata a proteinuria (presenza di proteine nelle urine) con valori pari o superiori a 0,3 grammi nelle urine delle 24 ore.
Il termine che la definisce è caratterizzato dal prefisso “pre” in quanto, se non riconosciuta e trattata adeguatamente, può evolvere in una forma molto più grave, detta appunto eclampsia, che comporta un alto rischio di morte sia per il feto o il neonato sia per la madre.
I sintomi
La pre-eclampsia può insorgere in modo asintomatico oppure manifestarsi con disturbi aspecifici, come ritenzione idrica con edemi agli arti inferiori (che sono tuttavia spesso presenti durante la gravidanza anche in condizioni normali) oppure alle mani e al volto, mal di testa, dolori addominali, nausea.
In caso di progressione da pre-eclampsia a eclampsia, i sintomi diventano invece drammatici, in quanto conseguenti alla sofferenza degli organi vitali causata da danni vascolari e da alterazioni della coagulazione:
- segni neurologici (convulsioni, cefalea persistente, disturbi visivi, accentuazione dei riflessi muscolo-tendinei, alterazione della coscienza fino al coma)
- scompenso cardiocircolatorio
- insufficienza epatica
- edema polmonare
- anomalie della crescita fetale
- parto prematuro.
Tale condizione deve essere trattata in un ambiente ospedaliero dotato di reparti di terapia intensiva materna e neonatale per cercare di sostenere le funzioni vitali, controllare i sintomi neurologici ed evitare, per quanto possibile, i danni d’organo.
In particolare, la profilassi con solfato di magnesio nelle donne con pre-eclampsia si è dimostrata efficace nel prevenire la progressione a eclampsia.
Una complicanza della pre-eclampsia è la sindrome indicata con l’acronimo HELLP, caratterizzata da:
- distruzione dei globuli rossi
- riduzione del numero delle piastrine
- aumento degli enzimi del fegato.
La sindrome HELLP esordisce spesso con sintomi attenuati (disturbi addominali e malessere generale), ma può rapidamente evolvere in modo sfavorevole.
Perché la pressione non deve alzarsi
A chiarire il motivo per cui un aumento dei valori pressori in gravidanza può portare a fenomeni patologici tali da comprometterne così seriamente l’esito è Rossella Nappi, ginecologa e responsabile del Centro di ricerca per la procreazione medicalmente assistita dell'Ospedale San Matteo di Pavia.
«La pre-eclampsia e l'eclampsia sono i rischi più gravi a cui espone l'ipertensione gestazionale» spiega la ginecologa. «In altre parole, uno spettro di disordini della pressione arteriosa legati alla gravidanza, più probabili se ci sono problemi di sovrappeso, se la donna è over 35 o ipertesa già prima del concepimento, oppure in caso di gravidanza gemellare».
«La pressione arteriosa è un parametro importante del rapporto madre-feto» aggiunge Rossella Nappi. «È fondamentale che tenda a essere sempre sufficientemente bassa per favorire gli scambi, affinché al nascituro arrivi quanto più sangue possibile e venga “pompato” alla placenta nella modalità più efficiente».
Le cause
Anche se non tutti i meccanismi eziopatogenetici alla base della pre-eclampsia sono noti, uno dei principali è l’insufficienza placentare, che a sua volta predispone all’ipertensione. Le condizioni della parete uterina, che tende a modificarsi con l’avanzare dell’età, e alcuni fattori metabolici possono infatti compromettere il corretto sviluppo della placenta e del relativo circolo sanguigno.
«Nelle prime fasi della gravidanza la pressione della donna ha la tendenza a scendere, per favorire l'adattamento dell'organismo alla nuova situazione» spiega Rossella Nappi. «Purtroppo, però, dopo la 20a settimana, quando la placenta si è già formata completamente, in circa il 5% delle donne (1-2% nella donna giovane) si manifestano problemi di pressione. Il rischio aumenta, oltre che col crescere dell'età, in caso di sovrappeso, obesità e diabete gestazionale. Età (e utero più rigido) e peso (e quindi fattori metabolici alterati) possono infatti interferire con l'attecchimento corretto dell'embrione nell'utero e con la formazione della placenta, che può risultare più piccola o con vasi sanguigni meno sviluppati. Questo causa una resistenza del passaggio del sangue dalla madre al feto, e la conseguenza è l'aumento della pressione arteriosa».
Come diagnosticare il rischio
Lo screening della pressione arteriosa e dei parametri urinari, soprattutto dopo le prime 20 settimane di gravidanza e, in caso di dubbio, la flussimetria Doppler delle arterie uterine rappresentano gli strumenti diagnostici più importanti per scoprire precocemente una condizione di pre-eclampsia e per mettere in atto i provvedimenti utili a prevenire le complicanze più pericolose.
Quest’ultimo è l’obiettivo prioritario: se, infatti, la pre-eclampsia è di per sé reversibile, e in genere inizia a risolversi spontaneamente dopo il parto, le sue complicanze sono invece difficilmente controllabili.
Il trattamento farmacologico dell’ipertensione consente di evitare i danni direttamente legati ai valori pressori, quali il distacco della placenta e le gravi patologie materne sopra citate, anche se non è in grado di modificare la progressione della malattia, che può rapidamente progredire verso l’eclampsia.
La crisi
Il trattamento della pre-eclampsia deve avere lo scopo di contrastare la mortalità e le complicanze per il neonato, tenendo contemporaneamente sotto stretto controllo le condizioni cliniche della madre.
«Purtroppo in gravidanza non possono essere prescritte tutte le terapie antipertensive disponibili, e a volte la compensazione non riesce: la donna ha un rialzo di pressione che può arrivare anche a 180-220 di massima e 140 di minima. Un evento che può comportare il distacco della placenta», spiega Rossella Nappi.
Si tratta di un'emergenza ostetrica, perché nel giro di poco tempo può trasformarsi in una eclampsia, l’esito di uno spettro di disturbi che provoca un attacco di pressione acutissima fino al rischio di emorragia cerebrale, crisi renale ed epatica.
«L'unico modo per interrompere la crisi – continua la ginecologa – è far partorire la donna: perciò il ginecologo deve gestire un eventuale quadro di disordini della pressione in modo da portare la donna il più avanti possibile nella gravidanza, almeno alla 32a settimana, in modo che, in caso di un'emergenza, non ci siano pericoli eccessivi per il bambino perché troppo prematuro. In alcuni casi, valutando il quadro della situazione, per evitare il rischio di distacco di placenta è possibile anche anticipare la data del parto (intorno alla 36a settimana), inducendolo o praticando un cesareo dopo aver somministrato una terapia cortisonica per affrontare l’eventuale distress respiratorio del neonato alla nascita».
I campanelli d'allarme
Per riassumere, quali sono i segnali a cui prestare attenzione durante la gravidanza? Innanzitutto l’aumento della pressione arteriosa.
Spiega la ginecologa: «Bisogna controllare la pressione in vari momenti della giornata: nella donna gravida la minima (pressione diastolica, quella del rilascio del sangue madre-feto) non deve superare gli 80 mmHg, mentre la massima non deve andare oltre i 130».
Valori costantemente superiori, soprattutto se mai rilevati precedentemente, devono far sospettare una condizione di pre-eclampsia.
Altro elemento significativo può essere una variazione del bilancio idrico, cioè del rapporto tra la quantità dei liquidi assunti e quella dei liquidi eliminati, che è mantenuto principalmente dalla funzione renale.
«Per mantenerlo efficiente – spiega la professoressa Nappi – la donna in gravidanza deve bere due litri d'acqua al giorno, seguire una dieta povera di sale e controllare il peso corporeo. L'alterazione del bilancio idrico può essere rilevata dalla donna stessa: se beve due litri d'acqua, ma ne espelle con le urine solo uno, può comparire edema, cioè gonfiore alle gambe (lo si può notare se premendo sulla caviglia rimane un piccolo avvallamento), oppure può far fatica a indossare scarpe o anelli. In questi casi è sempre opportuno sottoporsi a un controllo».
Uno degli esami più importanti è la valutazione dell’eventuale perdita di proteine con le urine, che può essere alla base della ritenzione di liquidi ed essere la conseguenza, nonché uno dei segnali più precoci, di un danno renale. Normalmente, infatti, le proteine presenti nel sangue non passano attraverso il filtro renale, se non in minime quantità. In gravidanza queste quantità possono essere lievemente superiori, ma valori di proteinuria alti e persistenti devono essere considerati sospetti.
La ricerca delle proteine viene effettuata nelle urine raccolte in 24 ore.
Stretta sorveglianza per le donne a rischio
I controlli descritti devono essere previsti e ripetuti a cadenze regolari in tutte le donne gravide, ma con particolare attenzione nelle donne a rischio:
- le donne che già prima del concepimento soffrono di ipertensione, diabete, obesità, disfunzioni renali, patologie vascolari (come per esempio la sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, una malattia autoimmune che predispone a trombosi)
- le donne che hanno alle spalle una storia di pre-eclampsia in precedenti gravidanze o in famiglia
- le donne con età >35-40 anni o molto giovani (<18 anni)
- le donne che affrontano una gravidanza plurima.
Per i casi a rischio è stata studiata la possibilità di effettuare, a seconda delle condizioni cliniche, alcuni trattamenti profilattici (con acido acetilsalicilico a basse dosi, eparina, supplementazione di calcio e di acidi grassi polinsaturi e antiossidanti), ma nessuno di questi provvedimenti ha finora dimostrato un’efficacia preventiva sicura.
In sintesi, l’unica strategia preventiva nei confronti della pre-eclampsia e delle sue complicanze consiste nel sottoporsi con regolarità per l’intero corso della gravidanza (e in caso di pre-eclampsia anche per un certo periodo dopo il parto) ai controlli e alle indagini diagnostiche raccomandati dal ginecologo.
