Creatinina

• Che cos’è
• Indicatore della funzionalità renale
• I valori della creatinina e degli altri indici della funzione renale
• Le regole da seguire per le analisi
• Perché i reni si ammalano
• I sintomi dell’insufficienza renale
  

La quantità di creatinina eliminata con l’urina, definita clearance della creatinina, è uno dei parametri utilizzati per valutare la funzionalità renale.

Che cos’è

La creatinina è un prodotto del metabolismo del tessuto muscolare, generato dalla reazione chimica che scompone il creatinfosfato (costituito dal derivato aminoacidico creatina e da un gruppo fosfato) per produrre l’energia necessaria ad avviare la contrazione delle fibre muscolari.

Pur essendo presente, sempre con funzione di riserva energetica, anche in altri tessuti (in particolare nel cervello), il creatinfosfato si concentra prevalentemente nei muscoli scheletrici e nel muscolo cardiaco. Di conseguenza, visto che quasi tutta la creatinina prodotta dal tessuto muscolare viene poi riversata in circolo a ritmo costante, il suo livello nel sangue è proporzionale alla massa muscolare.

Indicatore della funzionalità renale

A ritmo altrettanto costante la creatinina circolante viene eliminata dai reni con l’urina, dopo essere stata per la maggior parte filtrata selettivamente dal sangue attraverso i vasi capillari dei glomeruli renali e in minima parte secreta a livello del primo tratto (prossimale) dei tubuli renali.

L’efficienza con la quale i reni provvedono a rimuovere la creatinina dal sangue è considerata indicativa della loro funzionalità generale. In condizioni normali la quantità di sangue che viene depurato dalla creatinina per unità di tempo è infatti correlata alla velocità della filtrazione glomerulare e può pertanto rappresentare una misura della funzione renale. La quantità di creatinina eliminata con l’urina, definita clearance della creatinina, è uno dei parametri determinati dagli esami di laboratorio che servono a valutare la funzionalità renale.

Gli altri parametri sono la creatininemia, ossia la concentrazione plasmatica di creatinina (che riflette il suo smaltimento a livello renale), e i livelli ematici degli altri principali cataboliti che vengono anch’essi eliminati attraverso i reni, vale a dire l’azotemia, ossia la concentrazione plasmatica dell’azoto di scarto prodotto dal metabolismo proteico (presente nel sangue sotto forma di urea), e l’uricemia, ossia la concentrazione plasmatica di acido urico derivato dalla degradazione degli acidi nucleici (DNA e RNA) presenti nelle cellule.

Nell’urina, oltre alla quantità di creatinina eliminata in 24 ore (che è la misura a partire dalla quale si calcola la clearance della creatinina), viene dosata la concentrazione di albumina, una proteina presente nel sangue che può essere dispersa a livello del rene in caso di alterazione del filtro glomerulare (albuminuria).

La creatininemia viene inoltre utilizzata per calcolare, attraverso formule che tengono conto anche di variabili individuali (età, sesso, peso corporeo) il tasso di filtrazione glomerulare stimato (identificato con la sigla eGFR), un valore che nella pratica clinica è considerato il miglior indice della funzionalità renale. Tuttavia, poiché la concentrazione della creatinina nel sangue è strettamente legata all’entità della massa muscolare, nei soggetti in cui il tessuto muscolare è rappresentato in proporzioni relativamente anomale rispetto alla taglia corporea (per esempio in caso di obesità, malnutrizione, patologie neurologiche e muscolo-scheletriche, ecc) è preferibile ricorrere alla misurazione della clearance della creatinina nelle urine delle 24 ore.

La clearance della creatinina è invece meno affidabile dell'eGFR nei pazienti di età avanzata e in quelli con insufficienza renale cronica poiché, essendo maggiore la quota di creatinina che viene secreta a livello dei tubuli renali prossimali, il suo livello nell’urina non rispecchia esattamente il volume di sangue che passa attraverso il filtro glomerulare e può far apparire quest’ultimo più efficiente di quanto è in realtà.

I valori della creatinina e degli altri indici della funzione renale

I risultati degli esami di laboratorio che si effettuano per valutare la funzionalità renale vengono interpretati dal medico sia rispetto ai cosiddetti valori normali (che sono quelli che si riscontrano mediamente nella popolazione generale sana) sia rispetto ad alcune variabili presenti nei singoli pazienti, che possono influenzarne il significato.

Per quanto riguarda la creatininemia, i livelli da considerarsi espressione di un buon funzionamento dei reni variano in base all’età e al sesso:

Questi valori possono presentare alcune variazioni fisiologiche, legate soprattutto all’alimentazione, all’entità della massa muscolare e all’attività fisica: un aumento della creatininemia si può avere in soggetti che seguono una dieta iperproteica, in caso di assunzione di integratori a base di creatina, nei body builder o dopo un intenso esercizio muscolare. Valori più bassi si possono invece riscontrare in condizioni di ipotrofia muscolare (come nei soggetti debilitati, costretti a immobilità o negli anziani), in chi segue una dieta vegetariana/vegana o comunque povera di carne e nei primi due trimestri della gravidanza.

Ne consegue, per esempio, che una creatininemia un po’ superiore al normale può non avere significato patologico in un atleta, mentre un valore nei limiti della norma o addirittura più basso non è garanzia assoluta di buona funzionalità renale in un anziano.
Inoltre, valori di creatininemia più alti o più bassi del normale si possono osservare, anche se i reni funzionano bene, in presenza di alcune malattie (infezioni, patologie neuro-muscolari, neoplasie), disfunzioni ormonali (ipo e ipertiroidismo, eccessiva produzione di ormone della crescita) e disordini metabolici (gotta), oppure in concomitanza con l’assunzione di svariati farmaci.

Per questo motivo, per diagnosticare, quantificare e monitorare un’insufficienza renale la sola creatininemia non è un indicatore sufficiente e deve essere integrata con gli altri parametri.
Il tasso di filtrazione glomerulare stimato (a partire dalla creatininemia) si attesta nei soggetti adulti sani su valori compresi tra 90 e 120 mL/min (tende a diminuire con l’avanzare dell’età scendendo a 70-75 mL/min dopo i 70 anni). Valori di eGFR che scendono al di sotto di 90 mL/min sono espressione di un danno renale con compromissione funzionale, progressivamente più grave quanto più bassi sono i valori:

• lieve tra 90 e 60 mL/min
• moderata tra 60 e 30 mL/min
• severa tra 30 e 15 mL/min.

Per valori di eGFR inferiori a 15 mL/min si parla infine di insufficienza renale in senso stretto.

Quanto agli altri parametri ematici:

• l’azotemia (in forma di urea) è normalmente compresa tra 15 e 50 mg/dL, ma può essere influenzata dall’entità dell’apporto di proteine animali con la dieta e dall’assunzione di alcuni farmaci
• l’uricemia è normalmente compresa tra 2,40 e 5,70 mg/dL nella donna e tra 3,40 e 7,00 mg/dL nell’uomo e può essere aumentata da un eccessivo consumo alimentare di proteine animali, alcolici e fruttosio e da alcuni farmaci.

Tra i parametri urinari, la clearance della creatinina ha valori normali compresi tra 70 e 120 mL/min mentre per valutare l’albuminuria si preferisce calcolare nel singolo campione di una raccolta standard il rapporto fra i livelli di albumina e creatinina (albumin-to-creatinine ratio, ACR): valori di ACR compresi tra 30 e 300 mg/g definiscono la cosiddetta microalbuminuria, mentre al di sopra dei 300 mg/g si parla di macroalbuminuria.

Le regole da seguire per le analisi

La misurazione di creatininemia, eGFR, azotemia e uricemia richiede un semplice prelievo di sangue a digiuno, mentre la clearance della creatinina e l’albuminuria vengono valutate in campioni di urina.

La clearence della creatinina si quantifica sull’urina eliminata in 24 ore, che deve quindi essere conservata a partire dal mattino (dopo aver gettato l’urina della prima minzione) e fino alla stessa ora del giorno seguente in un apposito contenitore.
Affinché i rilevi eseguiti sull’urina delle 24 ore siano affidabili è opportuno nel giorno precedente e in quello dell’esame assumere un’adeguata quantità di liquidi (almeno 1,5 litri di acqua), evitare di bere tè e caffè, astenersi da attività fisiche pesanti, sospendere (rigorosamente in base alle indicazioni del medico) eventuali terapie con alcuni farmaci.

L’albuminuria può essere rilevata come tale sull’urina delle 24 ore oppure in rapporto alla concentrazione di creatinina (ACR) su un unico campione raccolto dalla prima minzione del mattino.

Tutti gli esami che implicano la misurazione della concentrazione di creatinina, sia plasmatica sia urinaria, richiedono l’astensione da esercizio muscolare intenso nelle 12 ore precedenti e durante l’esecuzione.

Perché i reni si ammalano

Una riduzione della funzionalità renale si può determinare improvvisamente oppure in modo progressivo: nel primo caso si definisce insufficienza renale acuta, nel secondo caso insufficienza renale cronica.
Le possibili cause di un’insufficienza renale sono molte e diverse a seconda che si tratti di una forma acuta o cronica.

Un danno acuto può verificarsi:

• quando si riduce improvvisamente e drasticamente l’apporto di sangue ai reni (come per esempio in corso di emorragia intensa, shock circolatorio, grave disidratazione, trombosi delle arterie o delle vene renali)
• per un’ostruzione delle vie urinarie che impedisce l’eliminazione dell’urina
• per un’infezione o un’infiammazione che colpiscano direttamente il tessuto renale
• per l’effetto tossico acuto di alcune sostanze (metalli pesanti, farmaci, mezzi di contrasto radiologici, ecc).

Un danno progressivo, che è la causa più frequente di insufficienza renale, può determinarsi:

• a seguito di malattie renali croniche (su base infiammatoria, infettiva o genetica)
• per l’effetto tossico cronico di alcune sostanze
• come conseguenza di malattie sistemiche (tra le più diffuse l’ipertensione, il diabete mellito, l'aterosclerosi).

I sintomi dell’insufficienza renale

I sintomi che devono far sospettare un deficit renale variano a seconda che si tratti di una forma acuta o cronica.
Nelle forme acute si può avere:

• riduzione del volume delle urine
• forte ritenzione di liquidi che si accumulano nelle parti declivi del corpo (arti inferiori) in posizione eretta o al volto in posizione orizzontale
• affanno respiratorio (da edema polmonare)
• insufficienza cardiaca
• grave malessere generale, confusione mentale e coma (a causa della permanenza in circolo delle scorie tossiche non eliminate dai reni).

Nelle forme croniche i sintomi sono poco specifici nelle fasi iniziali: bisogna porre attenzione a segnali come nausea, inappetenza, affaticamento, gonfiore alle caviglie, aumento della pressione arteriosa. Nelle fasi più avanzate, quando la funzionalità renale è molto ridotta (per esempio con un eGFR <15mL/min) la sintomatologia può diventare sovrapponibile a quella dell’insufficienza acuta.

Da questo punto di vista le forme di danno renale a sviluppo lento, che sono le più comuni, sono anche le più insidiose. Inoltre, a differenza di quella acuta (se riconosciuta tempestivamente), l’insufficienza renale cronica è una condizione irreversibile per la quale non esiste una cura risolutiva. Pertanto, nell’ottica della medicina preventiva, è importante che gli esami di laboratorio atti a valutare la funzionalità renale vengano effettuati come screening, nelle consuete analisi ematochimiche di controllo, soprattutto nei pazienti a rischio (quelli affetti dalle malattie predisponenti citate sopra) e monitorati assiduamente ai primi segnali sospetti, al fine di mantenere in salute i reni finché sono integri e di intervenire precocemente nelle forme di insufficienza lieve per rallentarne la progressione ed evitare problemi più gravi.