Vasectomia: una scelta radicale?

• La procedura chirurgica
• Prima e dopo l’intervento
• Efficacia contraccettiva
• I rischi reali…
• … e i rischi presunti
• E se ci si ripensa?

In caso di ripensamento, il ripristino della capacità riproduttiva è possibile, ma non sempre è assicurato.

Con il termine comune di vasectomia si indica l’intervento chirurgico – il cui nome medico, un po’ più complicato, è deferentectomia – che consente ai soggetti maschili di sopprimere la propria capacità riproduttiva, a scopo contraccettivo.

L’opzione della sterilizzazione maschile chirurgica tramite vasectomia – che è stata spesso adottata in alcuni Paesi ad alto asso di natalità (per esempio Cina e India) tra le politiche di pianificazione familiare per il controllo delle nascite – da alcuni anni si sta diffondendo nei Paesi occidentali come scelta personale o di coppia per la prevenzione di gravidanze indesiderate.

Secondo le statistiche, nel mondo, sarebbero poco meno di 60 milioni gli uomini che si sarebbero già sottoposti a questo tipo di intervento, mentre si aggirerebbe intorno al 5% la percentuale delle coppie che lo avrebbero scelto come metodo contraccettivo a lungo termine.

D'altronde si tratta di una procedura sicura, rapida ed efficace, richiesta specialmente da coloro che, non volendo ricorrere al profilattico o a pratiche contraccettive poco affidabili (come il coito interrotto), preferiscono evitare alle partner terapie ormonali o interventi non farmacologici come la spirale intrauterina (IUD) e il diaframma.

Parallelamente, tuttavia, aumentano tra gli uomini che si sono sottoposti a vasectomia le richieste di successivo ripristino della fertilità, solitamente legate al decadere dei motivi che hanno spinto loro e le rispettive partner alla ricerca di una soluzione contraccettiva sicura e permanente.

Oggi, grazie allo sviluppo di avanzate tecniche di microchirurgia ricostruttiva, l’intervento, tradizionalmente considerato una rinuncia definitiva alla possibilità di procreare, viene proposto come potenzialmente reversibile. Va tuttavia sottolineato che il successo delle procedure di inversione della vasectomia è legato a determinate condizioni, in particolare al numero di anni intercorsi dalla sterilizzazione, e quindi non è sempre garantito.

Pertanto è molto importante che, al momento della valutazione dei metodi contraccettivi praticabili, la decisione di optare per la sterilizzazione maschile tramite vasectomia – così come per quella femminile tramite legatura delle tube di Falloppio – sia ben ponderata e condivisa all’interno della coppia.

La procedura chirurgica

L’intervento - impiegato anche nella prevenzione degli stati infiammatori con decorso cronico a carico di epididimi e prostata - è tecnicamente definito deferentectomia in quanto consiste nell’interruzione chirurgica dei dotti (o vasi) deferenti, cioè dei canali attraverso i quali gli spermatozoi prodotti all’interno dei testicoli e immagazzinati negli epididimi confluiscono nel liquido, detto plasma seminale, secreto dalle altre strutture dell’apparato riproduttivo maschile (prostata, vescicole seminali, ghiandole bulbouretrali), per costituire complessivamente lo sperma.

In seguito a tale procedura, il materiale che verrà emesso con le successive eiaculazioni sarà perciò composto (anche se non da subito, come viene spiegato più avanti) della sola parte liquida dello sperma, priva di cellule gametiche, e sarà di conseguenza inadatto alla fecondazione.

Gli spermatozoi che continueranno a essere prodotti nei testicoli, ma non potranno confluire nel liquido seminale, andranno via via incontro a distruzione metabolica.

L’intervento di vasectomia viene eseguito in ambito ambulatoriale: ciò significa che deve essere praticato in ospedale, ma normalmente non richiede un ricovero superiore alla giornata e viene effettuato in anestesia locale.

Praticata, in genere, da un medico urologo, la deferentectomia può essere realizzata secondo due diverse procedure caratterizzate dall’accesso chirurgico differente:

• nella vasectomia tradizionale o convenzionale vengono praticate due piccole incisioni (circa 1 cm) della parete dello scroto in corrispondenza della faccia posteriore dei due testicoli, che saranno successivamente suturate con punti riassorbibili
• nella vasectomia cosiddetta “senza bisturi” (o con termine anglosassone no-scalpel), che viene eseguita con un’apposita pinza, viene invece praticato nella parete scrotale posteriore solo un piccolo foro, in posizione centrale, che non necessita punti di sutura.

Una volta raggiunti i dotti deferenti, che decorrono proprio lungo la faccia posteriore di ogni testicolo, il chirurgo provvede a sezionarli, a sigillarne i monconi con legatura oppure con cauterizzazione e a isolarli avvolgendoli nella membrana (la tunica vaginale) che li riveste (in modo da impedire che possano ricongiungersi spontaneamente). Si tratta di un'operazione di breve durata: infatti, la procedura chirurgica dura di per sé in tutto 15-30 minuti. Il suo costo è variabile e dipende essenzialmente dalla struttura sanitaria a cui ci si rivolge.

Prima e dopo l’intervento

L’intervento deve essere preceduto da una visita specialistica presso un ambulatorio di urologia o andrologia, durante la quale il medico valuta attentamente le condizioni del paziente per individuare le possibili controindicazioni alla vasectomia oppure le caratteristiche anatomiche dell’apparato genitale che richiedano l’attuazione di una procedura chirurgica più complessa. In particolare, lo specialista indaga la presenza di un eventuale idrocele (un accumulo di fluido nello spazio compreso tra la tunica vaginale e la sacca scrotale), di un varicocele (anomalo rigonfiamento dei vasi sanguigni presenti all'interno della sacca scrotale) e di possibili allergie a farmaci (come la lidocaina).

Inoltre discute con il paziente, o eventualmente con la coppia, dell’opportunità di ricorrere all’intervento, esplicitandone le prerogative, soprattutto la natura possibilmente irreversibile della conseguente infertilità, ed esponendo vantaggi e svantaggi dei metodi di contraccezione alternativi. Dopo il colloquio informativo, il medico gli consegna un documento (il consenso informato) su cui è indicato se non ribadito e sottolineato quanto già esposto a voce, ed eventualmente gli propone di conservare criogenicamente (a temperature molto basse) alcuni campioni di liquido seminale in via precauzionale.

Ciò affinché tutti i pazienti e, quando coinvolte, le loro partner arrivino a fare questa scelta sulla base di informazioni adeguate e di un’attenta riflessione sulla propria volontà di non avere figli biologici in futuro (quantomeno secondo la via di fecondazione fisiologica).

Una volta presa la decisione, la fase preparatoria all’intervento prevede soltanto la sospensione per almeno una settimana di eventuali trattamenti con anticoagulanti orali e antiaggreganti (che potranno essere sostituiti con altri farmaci su prescrizione del medico) allo scopo di ridurre al minimo il sanguinamento.

Il giorno precedente l’intervento si procede a un’accurata depilazione dell’area genitale e pubica per facilitare sia la disinfezione dell’area chirurgica durante la procedura sia l’igiene personale nei giorni successivi e per diminuire il rischio di infezioni.

Nel caso in cui, per motivi particolari, vi sia l’indicazione a eseguire l’intervento in anestesia generale, sarà necessario sottoporsi agli esami pre-operatori di routine.

Prima dell’intervento non si richiedono restrizioni all’alimentazione fatta eccezione per il digiuno di 12 ore in caso di anestesia generale.

Il decorso post-operatorio non presenta di solito problemi di rilevo, ma richiede l’osservanza di alcune semplici precauzioni:

• indossare per i primi giorni uno slip contenitivo, in modo da limitare la trazione esercitata sulla ferita dallo spostamento dei testicoli e da ostacolare la formazione di edemi o ematomi;
• interrompere l’attività fisica, soprattutto se si praticano sport ad alto impatto o con rischio di contatto, per alcune settimane;
• sospendere l’attività sessuale fino a guarigione completa della ferita e remissione dei sintomi eventualmente connessi (dolore, edema, ecc.).

Generalmente la convalescenza della vasectomia è priva di complicazioni: la comparsa di un ematoma e di gonfiore nell’area circostante l’incisione è da ritenersi normale e può essere contrastata con l’applicazione di ghiaccio (a intervalli e mai in contatto diretto con la ferita) e in ogni caso regredisce spontaneamente nel giro di pochi giorni.

Lievi e temporanei sono anche i disturbi che si possono avvertire: essenzialmente un dolore modesto in prossimità della ferita dovuto alla normale reazione infiammatoria oppure un senso di “pienezza” a livello dei testicoli dovuto al temporaneo accumulo negli epididimi degli spermatozoi che erano già pronti per essere convogliati nei dotti deferenti. Anche la presenza di sangue nel liquido seminale è considerata normale, purché sia limitata alla prima eiaculazione successiva all’intervento e non persistano perdite ematiche in più eiaculazioni consecutive e per più giorni.

Efficacia contraccettiva

L’intervento di vasectomia – purché eseguito correttamente (con resezione completa dei dotti deferenti di entrambi i lati e adeguato distanziamento, isolamento e occlusione dei monconi) – assicura un’efficacia contraccettiva del 100%.

È però essenziale sapere che la sterilità del liquido seminale non è garantita nel periodo immediatamente successivo alla procedura: un certo numero di eiaculazioni (da 15 a 30) può infatti contenere ancora degli spermatozoi, quelli che prima dell’intervento erano già confluiti nelle vie seminali, a valle del taglio dei dotti deferenti.

L’assenza di cellule gametiche nell’eiaculato, che si definisce azoospermia, deve essere quindi verificata attraverso l’esecuzione di uno spermiogramma (l’analisi dello sperma al microscopio) su almeno due campioni di liquido seminale a distanza di due-tre mesi dall’intervento.

Fino al momento in cui lo spermiogramma non abbia confermato l’infertilità è necessario ricorrere ad altri metodi contraccettivi, come l’uso del preservativo o l’assunzione della pillola anticoncezionale da parte della partner.

I rischi reali…

Seppure molto raramente, dopo un intervento di vasectomia possono verificarsi complicanze. Alcuni segnali devono essere ritenuti anomali e vanno prontamente riferiti al medico.

In particolare, nel periodo post-operatorio immediato:

• la presenza di un ematoma o di un edema estesi e che non si riassorbono in pochi giorni;
• l’insorgenza acuta di un dolore intenso e continuo;
• la comparsa di febbre e malessere generale;
• l’emissione di liquido di aspetto purulento dall’incisione;
• un ritardo nella guarigione della ferita.

A distanza di tempo:

• il manifestarsi ex novo di dolore a livello dello scroto e/o dell’inguine, che può essere causata dalla organizzazione flogistica di piccoli ammassi di spermatozoi fuorusciti dai monconi dei dotti deferenti recisi se non ben occlusi (granulomi spermatici);
• la cronicizzazione del dolore locale iniziale, che può dipendere dalla lesione o dalla compressione di un nervo;
• la persistenza della fertilità, che può essere conseguente alla ricanalizzazione spontanea di uno o di entrambi i dotti deferenti (di solito per cedimento delle legature in monconi non sufficientemente distanziati e isolati dopo il taglio).

… e i rischi presunti

Vi è una serie di credenze su certi temuti effetti collaterali della vasectomia che è assolutamente da sfatare.

Una preoccupazione spesso manifestata dagli uomini, o dalle coppie, candidati alla vasectomia è che l’intervento possa intaccare la libido dell'uomo e quindi avere conseguenze negative sulla loro vita sessuale. Da questo punto di vista, l’intervento è del tutto ininfluente e nessuno degli aspetti della sessualità maschile viene alterato:

• non si verifica alcun calo del desiderio sessuale;
• la capacità erettile del pene rimane immutata;
• le eiaculazioni avvengono come in precedenza;
• la secrezione di ormoni maschili da parte dei testicoli non cambia.

L’unica differenza consiste, come si è detto, nell’assenza di spermatozoi nel liquido eiaculato, il cui volume può essere quindi lievemente ridotto, rimanendo invece invariate le altre caratteristiche.

Un altro timore abbastanza diffuso, in seguito alla circolazione di notizie allarmanti finora smentite dagli studi epidemiologici, è che la vasectomia possa in qualche modo predisporre all’insorgenza di cardiopatie e, ancor più, allo sviluppo di tumori prostatici. Attualmente non vi sono dati scientifici a sostegno di tali sospetti.

Assolutamente da demolire è però anche, in senso opposto, la convinzione di alcuni che la vasectomia possa procurare una qualche protezione rispetto al contagio di infezioni con i rapporti sessuali: l’esposizione alle cosiddette malattie sessualmente trasmissibili (gonorrea, sifilide, AIDS, infezione da papillomavirus, clamidia ecc), e dunque il rischio sia di trasmetterle sia di contrarle, resta del tutto invariata, e deve pertanto essere evitata con le medesime precauzioni utilizzate in precedenza e raccomandate al resto della popolazione. L’obbligo di tutelare se stessi e le proprie partner facendo sesso in modo protetto e sicuro permane quindi anche dopo una vasectomia.

E se ci si ripensa?

Tra i dubbi e le domande sollevati con maggiore frequenza vi sono senz'altro quelli concernenti la possibile reversibilità dell'intervento, ma non sempre medici e personale sanitario possono fornire una risposta semplice e univoca.

Premesso che qualora sussista anche la minima incertezza sul proprio desiderio di “metter su famiglia” in un futuro più o meno lontano questa dovrebbe essere considerata una controindicazione all’intervento o quantomeno un motivo per soppesarne bene le conseguenze, oggi è possibile, in caso di ripensamento, tentare di recuperare la fertilità con un secondo intervento chirurgico.

Il ricongiungimento e la ricanalizzazione dei monconi dei dotti deferenti precedentemente sezionati e occlusi vengono effettuati con una tecnica microchirurgica definita vaso-vasostomia (nota anche con il nome, non del tutto corretto, di vasectomia reversibile).

Il tasso di successo di tale procedura può essere alto se viene eseguita da operatori esperti e se le vie seminali restanti sono integre, ma poiché è in parte dipendente dal tempo trascorso dalla vasectomia e si riduce con il passare gli anni, il ripristino della capacità riproduttiva con la possibilità di ottenere poi una gravidanza per via naturale non è assicurato.

Sebbene sia appurato che anche dopo vasectomia l’attività dei testicoli e quindi la produzione di gameti (spermatogenesi) si conserva inalterata, questa può essere verificata prima o contestualmente all’intervento di vaso-vasostomia attraverso una biopsia testicolare.

Nel caso in cui tale intervento non sortisca il recupero della fertilità – oppure qualora dopo vasectomia non si desideri necessariamente un concepimento fisiologico – è sempre possibile provvedere con diverse tecniche a un prelievo di spermatozoi dal tessuto dei testicoli o degli epididimi, da utilizzare per una fecondazione in vitro ed eventualmente da conservare in una banca del seme.