- Che cos’è il neuroma di Morton
- Le alterazioni anatomiche alla base della patologia
- I fattori predisponenti
- Sintomi e segni del danno neurale
- Gli strumenti della diagnosi
- Gli strumenti della cura: i trattamenti conservativi
- L’approccio chirurgico
- L’alcolizzazione del nervo
Anche detto "sindrome dei tacchi a spillo", il neuroma di Morton causa una nevralgia a livello della pianta del piede.
Che cos’è il neuroma di Morton
Il cosiddetto neuroma di Morton o di Civinini-Morton (dai nomi dei due medici, uno italiano e uno statunitense, che tra i primi lo descrissero nel XIX secolo) viene oggi indicato anche con la locuzione “sindrome di Morton”. Si tratta, dal punto di vista clinico, di una nevralgia localizzata nella parte anteriore del piede (detta avanpiede).
Il dolore è provocato dall’aumento di volume di uno dei nervi che percorrono la pianta del piede per andare a innervare la cute delle dita. Anche se il termine “neuroma” potrebbe far pensare a una proliferazione di tipo tumorale, in realtà questa è una malattia del tutto benigna.
Colpisce prevalentemente il sesso femminile, con una frequenza circa quattro volte superiore rispetto a quello maschile, e di solito esordisce tra i 30 e i 50 anni. Interessa un’area circoscritta della pianta del piede in prossimità delle dita centrali: di solito si tratta di quella compresa tra il terzo e il quarto dito, talvolta quella tra il secondo e il terzo. Molto più raramente coinvolge le aree più esterne, quella tra il primo e il secondo dito o quella tra il quarto e il quinto. Nella maggior parte dei casi la lesione è monolaterale.
Le alterazioni anatomiche alla base della patologia
Il nervo più comunemente coinvolto dal neuroma di Morton è il terzo nervo digitale comune, responsabile della sensibilità cutanea del terzo e del quarto dito del piede. È situato nello spazio compreso tra i corrispettivi metatarsi (le ossa che insieme con muscoli, tendini e legamenti sostengono l’arco plantare anteriore), all’interno di uno stretto canale (denominato canale metatarsale) in cui passano anche i vasi sanguigni. Vista la sua localizzazione, questo nervo è facilmente sottoposto a microtraumi durante la deambulazione, che possono portare alla comparsa di edema e alla formazione di tessuto fibroso.
Tale processo induce un rigonfiamento del nervo che viene identificato con il termine “neuroma”: le sue dimensioni aumentano e assume l’aspetto di una massa globosa del diametro di 5-8 millimetri, mentre normalmente è di circa 1 mm. Ovviamente, essendo quello del canale metatarsale uno spazio limitato, l’ingrossamento e l’ispessimento del nervo ne aggrava ulteriormente la compressione portando inevitabilmente alla cronicizzazione della degenerazione neurale e al progressivo peggioramento dei sintomi.
I fattori predisponenti
La vera e propria causa del neuroma di Morton resta ancora da chiarire, ma sono ormai ben conosciuti numerosi fattori di rischio che possono contribuire a innescarne lo sviluppo:
- anomalie anatomiche o funzionali che alterano l’assetto biomeccanico del piede (piede piatto, piede cavo, alluce valgo, alluce rigido, dita a martello, lassità dei legamenti dell’articolazione metatarso-falangea, ecc)
- patologie della borsa intermetatarsale (una sacca ripiena di liquido presente nello spazio intermetatarsale)
- attività sportive che comportano microtraumi ripetuti (come podismo, running, calcio, ecc) o un carico eccessivo sulla parte anteriore del piede (come sci di fondo, danza, ecc) soprattutto se svolte su superfici irregolari o con scarpe non idonee
- l’abitudine a indossare calzature che generano un appoggio sbilanciato sulla parte anteriore del piede (come quelle con tacchi alti, specie se a pianta stretta).
Tutte queste condizioni possono causare da un lato uno stimolo irritativo cronico direttamente sul nervo digitale, dall’altro una compressione dei vasi sanguigni che scorrono nei pressi del nervo; potrebbe essere quest’ultimo evento che ne favorisce la progressiva degenerazione e la sostituzione con un tessuto cicatriziale.
Sintomi e segni del danno neurale
La sintomatologia che si associa al neuroma di Morton è piuttosto caratteristica, tanto da rappresentare nella maggior parte dei casi il dato diagnostico principale.
Elemento distintivo è un dolore acuto di tipo nevralgico, localizzato nella parte anteriore del piede (e pertanto definito metatarsalgia), che può irradiarsi anche alle dita corrispondenti (in genere il terzo e il quarto) e che può essere accompagnato dalla sensazione di scosse elettriche o da crampi in corrispondenza della pianta o delle dita.
Inizialmente i disturbi possono essere discontinui con intervalli di benessere; tipicamente si scatenano al momento di indossare la calzatura, mentre si attenuano sfilandola (uno dei sintomi che permettono di riconoscere la malattia è proprio il bisogno di togliere di tanto in tanto la scarpa). Con l’avanzare del danno neurale questi sintomi tendono a essere presenti in modo costante sia in posizione eretta sia quando si cammina, e talvolta possono persistere anche a riposo e in assenza di carico.
A lungo andare possono subentrare anche alterazioni o diminuzioni della sensibilità cutanea, espressioni della degenerazione delle fibre nervose. Solitamente non si osservano tumefazione e arrossamento della cute, né alterazioni morfologiche delle dita, fatta eccezione, in alcuni pazienti, per un modesto divaricamento dello spazio fra le due dita coinvolte (detto spazio interdigitale) e per i casi, non rari, nei quali lo stesso piede è affetto anche da alluce valgo.
Gli strumenti della diagnosi
La diagnosi della patologia è in genere clinica, basata sulla descrizione che il paziente fa dei sintomi e delle circostanze nelle quali questi insorgono e regrediscono. Alcuni segni sono invece riscontrabili con l’esame obiettivo, durante il quale il medico può riconoscere l’origine della sintomatologia dolorosa e in alcuni casi rilevare un indizio molto significativo della patologia, il cosiddetto segno di Mulder, ovvero uno scatto (un “click”) dovuto alla mobilizzazione del neuroma.
Inoltre la visita può evidenziare l’esatta entità ed estensione delle alterazioni della sensibilità eventualmente presenti.
In presenza dei sintomi descritti sono potenzialmente indicati alcuni esami strumentali (radiografia, ecografia, risonanza magnetica) utili per confermare il sospetto diagnostico e per escludere altre patologie con sintomatologia simile, come la capsulo-sinovite metatarso-falangea, la frattura metatarsale da stress, la borsite intermetatarsale, l’osteocondrite, l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica.
Gli strumenti della cura: i trattamenti conservativi
La strategia di cura del neuroma di Morton è diversa a seconda dello stadio di evoluzione della patologia.
Nelle fasi iniziali, ovvero quando la sintomatologia è presente da non più di sei mesi, possono essere efficaci quattro tipi di terapia:
| Terapia | Funzione |
|---|---|
| Trattamento ortesico | Destinato principalmente ai casi in cui sussistono anomalie dell’appoggio dell’avampiede. Prevede l’utilizzo di un apposito plantare (da portare con costanza e per un lungo periodo) che ha l’obiettivo di ridurre la compressione sulle strutture nervose e vascolari a rischio |
| Onde d’urto | Stimolare i naturali processi biologici di riparazione dei tessuti |
| Crioterapia | Inibire la trasmissione degli impulsi lungo le fibre nervose colpite e quindi la percezione del dolore |
| Fisioterapia e riabilitazione | Eliminare le contratture muscolari associate, drenare l’edema e correggere eventuali alterazioni posturali |
A queste si aggiunge il trattamento farmacologico che prevede l’assunzione di antinfiammatori per via sistemica oppure il trattamento locale con infiltrazioni di preparati cortisonici.
Quando la sintomatologia dura da più di sei mesi questi trattamenti, definiti conservativi, possono comunque essere tentati in prima battuta, ma spesso non recano sollievo al paziente. Generalmente in queste fasi il quadro clinico, che non è più condizionato solo dalla componente infiammatoria ma è determinato dalla degenerazione del nervo e dalla presenza della massa fibrotica, non è più reversibile se non con un intervento chirurgico.
L’approccio chirurgico
La procedura attuata in questi casi consiste nell’asportazione del neuroma (neurectomia), che può essere eseguita con due diversi approcci chirurgici: eseguendo un’incisione sul dorso del piede a livello dello spazio intermetatarsale oppure praticando un’incisione trasversale o longitudinale sulla pianta del piede. Il primo approccio è di solito preferito, in quanto la cicatrizzazione dell’incisione plantare è più lunga e difficoltosa e può creare fastidio quando si riprende a camminare.
Dopo avere eseguito l’incisione dorsale, il chirurgo deve sezionare il legamento trasverso intermetatarsale per poter accedere al neuroma situato al di sotto di esso, asportarlo e quindi provvedere a ricostruire il legamento.
La neurectomia non causa alcuna compromissione dei movimenti delle dita del piede: il nervo digitale non ha alcuna funzione motoria, ma è esclusivamente sensitivo. Proprio per questo può invece comportare qualche alterazione della sensibilità cutanea a livello delle dita corrispondenti.
L'intervento viene effettuato generalmente in anestesia loco-regionale e in day hospital. Alla dimissione viene prescritto riposo assoluto, senza caricare il peso sul piede operato per almeno cinque giorni. In seguito si può riprendere a camminare, ma indossando una particolare calzatura per tre settimane. Normalmente i disturbi causati dal neuroma regrediscono completamente nell’arco di qualche mese e le complicanze sono rare.
L’alcolizzazione del nervo
In alternativa alla chirurgia convenzionale può essere presa in considerazione una procedura chiamata alcolizzazione del nervo, che consiste nell’iniezione di una soluzione di etanolo: si pratica inserendo un ago nello spazio intermetatarsale sotto guida ecografica. Il paziente deve essere in posizione supina con il ginocchio flesso a 45°. La soluzione di etanolo provoca per disidratazione un processo di neurolisi, cioè di “distruzione” delle fibre nervose, in corrispondenza del neuroma.
Per avere risultati significativi il trattamento deve essere ripetuto almeno quattro volte a intervalli di circa due settimane l’una dall’altra. Non presenta particolari complicanze, salvo in alcuni pazienti la presenza di edema e dolore locale, che possono persistere solo per qualche giorno oppure protrarsi per due-tre settimane dopo l’iniezione.
Qualora non fosse efficace, la procedura di alcolizzazione non pregiudica la successiva esecuzione della neurectomia chirurgica.
